Inschrijfformulier DASSC

Naam + voornaam……………………………………………………………………………………m/v

Adres……………………………………………………………………………………………………………….

Postcode + woonplaats.………………………………………………………………………………..

Telefoon………………………………………………………………………………………………………….

E-mailadres….………………………………………………………………………………………………...

Website..........................................................................................................

Geboortedatum……………………………………………………………………………………………...

Nationaliteit…………………………………………………………………………………………………...

Beroep…………………………………………………………………………………………………………….

Verzoekt om toegelaten te worden tot de DASSC als:

Voor (aspirant-)leden en abonnees in het buitenland zullen in verband met portokosten de hiervoor genoemde bedragen met € 6,- worden verhoogd.

Ondergetekende geeft met de ondertekening aan dat hij/zij de doelstellingen van de vereniging onderschrijft en de toelatingsprocedure kent en accepteert.

Datum…………………………………                  Plaats……………………………………..….

Handtekening…………………………………………………

Indien minderjarig handtekening ouder of verzorger ……………………...........

Dit formulier per post of e-mail sturen naar de secretaris van de DASSC:

                  Dorien Damstra

                  Pinnenburgerweg 78

                  3881 VE  Putten

                  0341 36 27 22

                  secretaris@dassc.nl

Hier kunt u het inschrijfformulier ook downloaden

Home